所定の「請求書」に必要事項を記入のうえ、次の書類を添えて所属の共済事務担当者※を通じて請求してください。

① 診療内容の明細・医療機関名の分かるもの［傷病名、診療内容、部位及び治療方法等が具体的に記入してある診療内容明細書等（原本）］
② 支払った金額が分かる領収書等（写し）
③ ①、②の日本語翻訳文（翻訳者の住所、電話番号、氏名を記載したもの）
④ 調査に関する同意書
⑤ 旅券の写し等の渡航証明書類

翻訳者はどなたでもかまいませんが、翻訳料については自己負担となります。

また、診療内容が不明なもの、診療に直接関係のないもの、税金等は支給の対象とはなりません。

なお、海外にいかれる際、所定様式の英語版「診療内容明細書」及び「領収明細書（医科）・（歯科）」を持参し、現地の病院等にかかったときに医師に必要事項を記入してもらうと便利です。請求書等の入手方法は、各所属の共済事務担当者※に請求するか、共済組合ホームページ「各種様式」から印刷してください。

※　東京都知事部局・議会局・行政委員会の方については、総務事務センターと読み替えてください。